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お申込日 平成 年 月 日 |
| 委託販売申込書（身分証明書のコピーを同封してください） |
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公演日
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会場 |
座席の詳細 |
枚数 |
1枚あたり
額面価格 |
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公演名
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座席の種類 |
販売方法 |
1枚あたり
希望販売価格 |
| 例 |
9/24
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横浜アリーナ |
アリーナＡブロック
23列14番、15番、16番、17番 |
4 |
6300円 |
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浜崎あゆみ
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指定席 |
2枚連番ｘ2セット |
9000円 |
| 例 |
9/1
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東京ドーム |
1塁側1階12通路22列290番、291番 |
2 |
5000円 |
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巨人ｘ中日
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Ａ指定席 |
バラ可能 |
8000円 |
| 1 |
/
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円 |
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|
円 |
| 2 |
/
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|
円 |
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|
円 |
| 3 |
/
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|
円 |
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|
円 |
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| お申込者フリガナ |
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必須 |
| お申込者氏名・名称 |
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必須 |
| お申込者ご住所 |
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必須 |
| ご連絡先お電話番号 |
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必須 |
| Eメールアドレス |
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必須 |
支払い方法
（○で囲んでください） |
銀行振込
(送金手数料105円) |
現金書留
(送金手数料630円) |
必須 |
| 振込先口座 |
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銀行
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支店
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| 口座番号: |
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| 口座名義人（フリガナ）: |
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| *お申込者氏名と同一名義の銀行普通口座に限ります。 |
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| 生年月日 |
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ご職業 |
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必須 |
| 当店のサイトに記載の委託販売注意事項を読んでご同意されたものとしてお申込お受けいたします。 |
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| その他ご連絡事項・ご希望事項・お問い合わせなど |
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